A nyilatkozat letölthető változata  

Nyilatkozat

Alulírott ……………….....………….……, (születési helye: …………………………….. 
anyja neve:………………………….…..,) kijelentem, hogy a Harmadik Oldal 
Magyarországért Egyesület alapszabályát és céljait megismertem, azokkal egyetértek.
Kijelentem, hogy az Egyesület
		-   tagja,             -   pártolója         kívánok lenni. 
(A megfelelő rész aláhúzandó!)

Megye/Budapest:………………………………………………………………………………..

Munkahelyem megnevezése: ………………………………………………………………….

Beosztásom:……………………………………………………………………………………..

Társadalmi tevékenységem, illetve funkcióm:  ………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….…....

Tapasztalataim és felkészültségem alapján az alábbi területen működnék közre az 
Egyesület munkájában: ………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….…….

Levelezési címem: ………………………………………………………………………………

Telefon és fax számaim: ……………………………………………………………………….

E-mail címem: …………………………………………………………………………………...

………………………, 2002……..hó……nap

					.............................................
						aláírás

Tagcsoport záradéka: 
Felvételét javaslom / nem javaslom (a kívánt rész aláhúzandó) 
						

			............................................................
			                        tagcsoport elnöke

*  A megyei (fővárosi) tagcsoport vezető neve:…………………………………………....  
részére a belépési nyilatkozatot……………………………...…………………….címre kell 
visszaküldeni, vagy leadni. 
 
* a HOM elnökének neve és lakcíme:  

dr. Gyenesei István, 7400. Kaposvár, Ezredév u. 6. 
Tel  82/411-361, Mob: 30/9471-607. Fax: 82/312-634. 
E-mail: gyenesei@som-onkorm.hu    Honlap: www.homegy.hu